25. syyskuuta 2017 | Kari Natunen | Kaupallinen yhteistyö

Kansalaisen kannustaminen – sote-palapelin puuttuva palanen?

Sote-keskustelussa on jäänyt yksi merkittävä, kustannusten hallintaan liittyvä mahdollisuus käsittelemättä. ”Raha seuraa asiakasta”-ajattelussa on jääty puolitiehen.

Valtion maakunnille ohjattavasta sote-rahoituksesta saadusta säästöstä olisi osa jaettava takaisin kansalaiselle. Kun kansalaiselle varatusta vuosittaisesta (tai rullaavasta) laskennallisesta rahasummasta säästyy rahaa, niin pieni osa tästä säästöstä, esimerkiksi kymmenesosa, ohjattaisiin henkilölle itselleen konkreettisena
rahana. Terveyshyöty ei muodostu pelkästään palvelun tuottajan paremmasta palvelusta vaan ennaltaehkäisevästä, henkilön itse tuottamasta toiminnasta. Palvelutuotannossa myös asiakas itse osallistuu palvelun tuottamiseen ja siten on perustellusti oikeutettu myös siitä mahdollisesti saatavaan säästöön.

Tällä ajattelumallilla voi helposti todeta olevan radikaaleja vaikutuksia systeemin kustannuksiin. Nyt olisi sekä järjestäjän että kansalaisen etujen mukaista, että terveyden hoitamiseen käytetään mahdollisimman vähän rahaa. Henkilöt itse ohjaavat toimintaa parhaisiin ja laadukkaisiin tuottajiin, pyrkivät säästämään ja hoitamaan itseään ja ehkäisemään vakavat myöhemmät vaikutukset. Suuri osa kansantaudeista (esim. diabetes, sydän- ja verisuonitaudit) johtuvat pääosin henkilöiden omasta
toiminnasta. Näiden estämiseksi olisi esitetyssä mallissa myös henkilöllä itsellään taloudellinen intressi toimia.

Tilanteessa, jossa vuosibudjetti henkilön osalta ylittyy, siitä aiheutuvat kustannukset tulee tietenkin jäädä järjestäjän, siis maakunnan ja sitä kautta valtion hoidettavaksi. Kansalaista ei saa rangaista vakavasta sairastumisesta tai onnettomuuksien aiheuttamista ongelmista. Käytännössä tulee lisäksi huomioida vaikeasti vammautuneet ja vaikeat sairaudet omana kokonaisuutenaan. Erillisryhmiä ja
heidän hoitoaan ei saa vaarantaa. Toisaalta heitä ei saa myöskään jättää kannustinjärjestelmän ulkopuolelle.

Henkilöt itse pystyvät parhaiten vaikuttamaan omaan terveyteensä, miksi emme siis palkitsisi tällaisesta toiminnasta. Samalla saamme todettuja terveyshyötyjä ja säästämme yhteiskunnan kustannuksia. Tällainen rahallisesti kannustava järjestelmä ei voi tulla kerralla voimaan täysimääräisesti, koska väistämättä hoidon nykytasosta ei pystytä palauttamaan asiakkaille takaisin maksettavia kuluja merkittävästi alussa. Malli voisi tulla voimaan asteittain.

Meneillään olevissa eri alueiden valmisteluissa, kokeilussa, kannanotoissa ja päätöksissä suomalaisia aktivoidaan vaatimaan palveluja, valitsemaan palveluja ja huolehtimaan itsestään sen sijaan, että ovat organisaatioiden toimenpiteiden kohteita. Kelan pääjohtaja Elli Aaltonen on tuonut esille osallisuutta nimityksensä jälkeisissä haastatteluissa (esimerkiksi SK 26.11.2016). Hallituksen puoliväliriihen
lopputuloksissa todetaan käynnistettävän osallistavan sosiaaliturvan kokeilun valmistelut, työttömiltä peräänkuulutetaan aktiivista työnhakua, terveydenhuollon puolella painotetaan henkilöiden omaehtoista, aktiivista terveydestä huolehtimista. Puoluekannasta riippumatta suomalaisten oletetaan olevan kykeneviä valitsemaan esimerkiksi perusterveydenhuollon tuottajan itsenäisesti käytettävissä
olevan tiedon pohjalta.

Merkittävä osa suomalaisista on erilaisissa kanta-asiakasohjelmissa mukana. Lähes jokaisella kauppaketjulla on omat ohjelmansa, joilla kannustetaan henkilöitä kyseisen ketjun palvelujen käyttämiseen. Laajasti yksityisten yritysten työntekijöillä on palkkiokäytäntöjä, joilla heitä ohjataan toimimaan yrityksen yhteisten tavoitteiden eteen ja heitä palkitaan hyvistä, tavoitteen mukaisista suorituksista. Julkishallinnon työntekijöillä on palkkauksen komponenttina henkilökohtainen lisä, johon
työntekijä on oikeutettu kun tietyt, yhdessä sovitut tavoitteet saavutetaan vuoden aikana.

Hallituksen kaavailema sote-kustannusten hallintamalli perustuu käytännössä Brommelsin työryhmän raporttiin: ”Valinnanvapaus ja monikanavarahoituksen yksinkertaistaminen” vuodelta 2016. Yksinkertaistettuna kyse on siitä, että rahoitusarvioissa kullekin kansalaiselle / ryhmälle lasketaan arvioitu vuosikustannus. Tarvittavan rahoituksen laskennassa THL:n laskentamallien mukaisesti
ikävakioidusti maakunnan väestön terveydentila.

Sote-kustannusten hallintaa on pohdittu myös Evan kustantamassa pamfletissa ”Seitsemän syytä sairauteen – miksi terveydenhuolto ei toimi”. Pamfletti on luonteensa vuoksi Brommelsin raporttia provokatiivisempi, mutta ajatukset ovat niissä yhtenäisiä. Sekä Brommelsin raportissa että Evan pamfletissa, tuodaan esille kannustavuuden merkitys Soteorganisaatioiden ohjauksessa.

Brommelsin raportti toteaa kansalaisten olevan entistä valmiimpia hankkimaan tietoja ja osallistumaan itsensä hoitamiseen. Kun kansalaisten vastuu ja osallistumismahdollisuudet kasvavat myös itseä koskevien päätösten tekemisessä ja palvelutuottajien valinnassa halutaan isompi ja merkittävämpi rooli.

Raportissa korostetaan toiminnallisen integraation (useita toimijoita hoitamassa yhteistyössä potilaita) onnistuvan silloin, kun toimijoita kannustetaan taloudellisilla kannustimilla. Evan pamfletissa asiaa pohditaan filosofisemmin yritysten voittojen kautta, onko terveyspalveluyritysten sallittua tuottaa voittoa. Pamfletissa todetaan väärällä tavalla rakennetun terveydenhuollon jatkuvan kustannusten kasvun johtuvan rakenteellisesta, systeemisestä ongelmasta, jossa toiminta ei kehity eikä parempaa tuottavuutta saada aikaan. Pamfletissa todetaan, että suoriteperusteinen rahoitus on kaikkialla maailmassa suurin rakenneongelma. Maksettaessa suoritteista saadaan paljon suoritteita ja kustannukset kasvavat.

Muutos vaatii organisaatioille kannustimen hoitaa tehtävänsä tehokkaammin ja paremmin. Tällöin palvelun tuottaja pyrkii innovoimaan ja kehittämään uusi tapoja hoitaa potilaita ja tuottamaan terveysvaikutuksia asiakkailleen. Molemmissa raporteissa ja hallituksen esityksessä maakuntien rahoitukseksi kannatetaan organisaatioiden palkitsemista tehokkaasta, ennaltaehkäisevästä toiminnasta, vähän kuluja ja paljon terveyshyötyjä aikaansaavasta toiminnasta. Mihin on jäänyt yksilön, henkilön, kansalaisen kannustaminen?

Yksilöiden, kansalaisten kannustaminen on myös käytännössä tehtävissä. Perusteet ja tarvittavat menettelyt ja laskentakaavat löytyvät hallituksen esityksestä maakuntien rahoituslaiksi. Maakuntien rahoitus on osana hallituksen esitystä maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi.

Maakuntien rahoituksen lakiesityksessä, luvussa 3 on tarkasti kuvattu sitä, kuinka eri tekijät vaikuttavat sosiaali- ja terveyskulujen kattamiseen
tarkoitettuun rahoitukseen. Kustannukset koko maan tasolla ovat (vuoden 2017 tasossa) noin 17,35 mrd euroa, joka koostuu sekä sosiaali- ja terveydenhuollon (16,97 mrd euroa) että pelastustoimen kustannuksista (380,87 miljoonaa euroa).

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL) on toteuttanut lakivalmisteluja varten koelaskelman maakuntakohtaisesti siitä, miten ehdotetun laskentamallin kustannukset kattavat tarvittavat kustannukset. Mallit pohjautuvat maakuntien väestöön eri tekijöiden eli toisaalta asukaslukuun, mutta myös palvelutarve- ja olosuhdetekijöihin. Huomioon otettavia tekijöitä ovat ikäryhmät, sote-palvelujen käyttöä selittävät tekijät, asukastiheys, vieraskielisyys, hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen.

Sotepalvelujen käyttöä selittävissä tekijöissä on otettu huomioon maakunnan väestön palvelutarvekerroin maakuntakohtaisesti. Se pohjautuu Eläketurvakeskuksen, KELAn, THL:n ja Tilastokeskuksen kulloistakin laskenta-ajankohtaa edeltävän vuoden tietoihin. Laskentamalli pohjautuu THL:n tutkimukseen vuodelta 2013, jossa selvitettiin parhaiten sosiaali- ja terveydenhuollon menoja selittävät tekijät. Käytettävissä olevien tietojen perusteella olisi laskettavissa jopa kullekin henkilölle yksilökohtainen arvio siitä mitkä ovat yksittäisen henkilön henkilön arvioidut sosiaali-ja terveyskustannukset ja -riskit vuositasolla pohjautuen taustatietoihin henkilöstä. Laskentaa ei kuitenkaan ole ensi vaiheessa tarpeen tehdä näin tarkalla tasolla. Aluksi riittävään tarkkuuteen päästään ikäryhmän mukaisilla jaotteluilla ottaen huomioon maakuntakuntakohtaiset palvelutarvekertoimet.

Kullekin ikäluokalle laskettaisiin siis kyseisessä maakunnassa, THL:n hyväksymä Sotekokonaiskustannusten, ikäluokan arvioitu sote-kustannusten summa. Kyseiseen ikäluokkaan (0-5, 6, 7-12, 13-15, 16-18, 19-64, 65-74, 75-84, 85+) kuuluvan henkilön arvioidaan aiheuttavan keskimäärin maakunnalle tämän summan mukaiset sote-kustannukset vuosittain. Henkilökohtaisen budjetoinnin piiriin kuuluvat tulisi ottaa erillisenä ryhmänä huomioon. Arvioitu kustannus saadaan siis laskettua – on vain valittava sopiva malli yksilökohtaisen ja esimerkiksi ikäluokkakohtaisen, karkeamman tason välillä. Myös kustannusten toteumatieto saadaan koottua.

Hallituksen esityksessä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä on todettu, että järjestäjä on velvollinen huolehtimaan hoitoketjuista ja vastaa väestön terveydestä. Järjestäjä on siis velvollinen seuraamaan myös eri hoitotapahtumissa tehtyjä toimenpiteitä ja niistä aiheutuneita kustannuksia. Maakunnalle kertyy tieto toteutuneista kustannuksista eri palvelutuottajilta kunkin väestövastuuseen kuuluvan kansalaisen osalta. Maakunta on velvoitettu väestövastuun puitteissa, lakisääteisesti suunnittelemaan toimintaa ja sitä kautta varautumaan koko maakunnan väestön hoitamiseen maakunnan alueella ilmoittautuneiden palvelutuottajien avulla.

Maakunta järjestäjänä saa rahoituksensa valtiolta maakuntien rahoituslakiehdotuksen mukaisesti ikä- ja tarvevakioidusti vuosittain oman väestönsä hoitamiseen. Saatu sote-budjetti on jaettavissa henkilöille ikäjakauman perusteella, kustannukset saadaan kerättyä palvelutuottajilta. Maakunta pystyy siis teknisestikin hyvittämään kansalaista kannustimella, joka voisi olla esimerkiksi 10 prosenttia laskennallisesta säästöstä budjetoituun sote-kustannukseen kyseisen henkilön osalta. Järjestäjien eli maakuntien soteohjaukseen tarkoitettuja tietojärjestelmiä ei ole vielä rakennettu. Kansalaisen taloudellinen kannustinmalli pystytään ottamaan osaksi järjestäjän tietojärjestelmä- ja tietoallas-toteutuksia.

Yleisesti on tunnistettu palkitsemisen olevan paras keino toivotun vaikutuksen aikaansaamiseen. Tämä pätee ja on pätenyt ihmisen toimintaan vuosituhansia ja sitä toteutetaan nykyisin mainituissa palkitsemismalleissa ja bonus-ohjelmissa. Mihin tämä on jäänyt sote-keskustelussa? Käytännössä kullekin henkilölle tai henkilöryhmälle lasketaan ja pystytään laskemaan vuosittainen summa, jonka
järjestäjä varaa kyseisen profiilin mukaisen henkilön terveydestä huolehtimiseen vuoden aikana. Miksi osaa tästä summasta ei käytettäisi siihen, että kansalaisia kannustetaan huolehtimaan omasta terveydestään, seuraamaan omaa terveyttään ja saamaan siitä myös taloudellista hyötyä.

Kirjoittaja Kari Natunen toimii johtajana CGI:n hyvinvoinnin toimialalla.

 

Kommentoi:

Blogi

Tiistaina ilmestyi jälleen yksi esitys siitä, miksi 18 maakuntaa on aivan liikaa. Montako näitä esityksiä tarvitaan, että asia uskotaan? Tai no, on se kai uskottu, mutta linjaukset tehdään ilman ”tuot...

Keskustelu valinnanvapauslaista käynnistyi jo ennen kuin lausuntopyyntö lakiehdotuksesta lähti liikkeelle. Raflaavat kannanotot saavat julkisuutta ja herättävät kansalaisissa ja ammattilaisissakin häm...

Sote-uudistus tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden rakentaa Suomeen hyvinvointia tuottava asiakaslähtöinen, laadukas ja kustannustehokas palvelujärjestelmä. Digitalisaatiota on maalailtu yhdeksi kesk...

Sote-keskustelussa on jäänyt yksi merkittävä, kustannusten hallintaan liittyvä mahdollisuus käsittelemättä. ”Raha seuraa asiakasta”-ajattelussa on jääty puolitiehen. Valtion maakunnille ohjattavasta s...

Twitter

  



Bonnier Business Forum Oy
Mikonkatu 13 D 132 (4. krs)
FI-00100 Helsinki
 
Toimitus:
toimitus.ht@bonnierbusiness.fi
 
Asiakaspalvelu:
Puhelin +358 30 422 8808
asiakaspalvelu@bonnierbusiness.fi